术前管理

• 患者术前筛查
  • 设备信息：存在情况与位置、类型、植入指征与心律失常病史
  • 身体检查：颈静脉压、肺部听诊、下肢水肿、设备囊袋情况
  • 电磁干扰源：神经刺激器、人工耳蜗等
  • 新心律失常事件评估：设备记录情况
  • 心外状况评估：肾、肝、神经、肺功能及血管通路问题
• 预期手术与手术部位
  • 电外科干扰：单极电灼是主要干扰源，双极电灼较安全
  • 手术位置风险：脐下手术干扰风险低于脐上
• 除颤器治疗
  • 术前抑制：脐上手术可抑制除颤器避免不适当电击
  • 磁铁与编程：必要时使用磁铁或重新编程，确保出院前重新启用
• 起搏依赖
  • 评估方法：3个月内设备询问、12导联心电图
  • 应对措施：根据情况观察或采用异步起搏
• 额外筛查
  • 心力衰竭症状：评估心律失常并优化心脏状态
  • 心律失常负荷：必要时进一步医学评估

经静脉设备

• 设备识别
  • 制造商确定：通过患者卡片、影像、移动技术等
  • 单极感应：更易受电磁干扰
• 导线移位与血管操作
  • 移位风险：手术器械或导丝可致导线移位
  • 血管风险：避免同侧中心静脉置管，降低狭窄和感染风险
• 设备囊袋
  • 手术风险：靠近囊袋手术可致设备故障、感染等
  • 电磁干扰：低电压设备更易受影响
• 射频导管消融管理
  • 检查项目：消融后检查传感、阻抗和阈值
  • 环路记录器：通常不重新编程
• 传导系统起搏
  • QRS波特点：较传统起搏更窄
  • 阈值与参数：希氏束起搏位点有更高风险

无导线设备

• 设备识别
  • 识别方法：询问病史、胸部X光
  • 术前询问：确定起搏负担、电池寿命等
• 心室无导线起搏
  • 起搏模式：VOO、VVI、VVIR等
  • 磁铁反应：部分设备无或难激活
• 心房和双腔无导线起搏
  • 设备类型：雅培AVEIR DR
  • 应对措施：磁铁应用或重新编程

皮下和血管外除颤器

• 设备特点
  • 组成结构：脉冲发生器和导线
  • 电极记录：更易受电磁干扰
  • 起搏功能：提供除颤和临时起搏
• 干扰抑制
  • 避免路径：避免电灼路径包含脉冲发生器和电极
  • 磁铁与编程：使用磁铁或编程关闭

环路记录器

• 设备信息
  • 植入位置：左胸皮下
  • 识别方法：触诊和胸部X光
• 手术影响
  • 数据处理：术前术后数据检索及准确报告
  • MRI风险：产生少量伪影

磁铁紧急使用

• 适用情况：非血流动力学不稳定和恶性室性心律失常时
• 作用效果
  • 除颤器：停止不必要的快速治疗
  • 起搏器：临时提高心率
• 注意事项
  • 测试反应：术前测试磁铁反应
  • 电池影响：电池电压低时行为不可预测

医疗中心重新编程工作流程

• 手术规划
  • 多学科团队：外科、麻醉和设备团队等
  • 信息获取：患者记录、影像、厂家代表
  • 建议制定：根据手术性质和位置提供编程建议
• 咨询处理：无建议时咨询当地设备团队

围手术期工作流程

术前

• 回顾CIED团队建议，考虑间隔期变化
• 制定室性心律失常快速检测与治疗计划
• 术前在监测环境下测试磁铁应用反应
• 编程更改需在有经验的医护人员监督下完成
• 行业相关人员不负责围手术期建议

术中

• 持续遥测监测，可采用其他监测方法
• 存储遥测记录，用于术后专家审查
• 术中使用磁铁需持续直接应用于CIED
• ICD治疗停用期间准备体外除颤设备

术后

• 确保设备恢复至术前设置
• 重新编程时持续监测至设备治疗重新启用
• 记录所有重新编程文档
• 重大术中事件后可对设备进行问询
• 无重大事件患者恢复常规设备随访

磁共振成像

• CIED结构等改进使MRI相对安全
• 特定机构协议可提高MRI安全性
• MRI条件性标签需适用于整个系统

医疗中心工作流程最佳实践

• 采用多种策略和工作流程管理CIED
• 大型学术医疗中心有有效管理模型
• 质量保证和改进举措有助于设备管理

结论

• 以患者为中心的围手术期管理原则
• 考虑患者、设备和手术相关因素
• 纳入因素指导围手术期编程和管理

临床实践考虑

起搏器依赖患者

• 电灼可能导致起搏器功能异常
• 可将起搏器编程为异步模式或使用磁铁
• 磁铁对ICD起搏功能无影响

ICD患者

• 编程关闭快速性心律失常检测
• 无编程器时可使用磁铁
• 出院前重新启用检测

无导线起搏器磁铁反应

• 部分无导线起搏器对磁铁无编程反应
• 可提前编程为异步模式
• 考虑术前测试磁铁模式

紧急磁铁使用

• 避免不适当电击
• 增加心率至磁铁反应率

与CIED团队沟通

• 术前通知团队制定围手术期计划
• 术后沟通设备变化和编程情况

正在进行的研究和未来方向

• 围手术期管理最佳工作流程研究有限
• 远程编程未来可能可用
• 团队式护理至关重要
• 建立教育和实践改进框架